Demande de convention de stage

Vous accueillez un élève ou un étudiant du lycée pour une PFMP ou un stage ? Remplissez ce formulaire : le Bureau des Entreprises établit la convention dans AGIL et vous l'envoie pour signature.

1Vous remplissez ce formulaire.

2Le Bureau des Entreprises établit la convention dans AGIL.

3Vous recevez la convention à signer.

📝 Votre demande de convention

Une demande par élève. Les champs marqués d'un * sont obligatoires.

Avant de commencer, munissez-vous :

du n° SIRET de l'entreprise (extrait Kbis ou annuaire-entreprises.data.gouv.fr) ;
des coordonnées du signataire et du tuteur ;
si possible, du nom de votre assureur et du n° de contrat responsabilité civile ;
des dates de la période : consultez le calendrier des stages et PFMP.

1. Entreprise ou organisme d'accueil

N° SIRET *

Raison sociale *

Enseigne / nom commercial

Code NAF / APE

Type de structure

Effectif

Adresse de l'établissement *

Code postal *

Ville *

Téléphone de l'entreprise *

E-mail de l'entreprise * L'accusé de réception est envoyé à cette adresse

2. Représentant signataire de la convention

Personne habilitée à signer la convention au nom de l'entreprise (dirigeant ou délégataire).

Civilité *

Nom *

Prénom *

Fonction *

E-mail *

Téléphone

3. Tuteur ou tutrice de l'élève

Personne qui encadre l'élève au quotidien pendant la période.

Civilité *

Nom *

Prénom *

Fonction

Téléphone

E-mail *

4. Élève ou étudiant accueilli

Nom de l'élève *

Prénom de l'élève *

Date de naissance de l'élève * Sert à vérifier les règles de travail des élèves mineurs

Classe (si vous la connaissez)

Préciser la classe *

Formation suivie par l'élève

5. Période et lieu

Période du calendrier Les dates se remplissent automatiquement. Pour d'autres dates, choisissez « Autres dates » et saisissez-les.

Date de début *

Date de fin *

Adresse du lieu de stage, si différente

6. Horaires et conditions d'accueil

Horaires de travail de l'élève, jour par jour *

⚖️ Rappel : durée de travail des élèves mineurs (article 10 de la convention)

8 heures par jour et 35 heures par semaine au maximum.
2 jours de repos consécutifs par semaine, dont obligatoirement le dimanche.
Une pause d'au moins 30 minutes consécutives au-delà de 4 h 30 de travail dans la journée.
Un repos quotidien d'au moins 14 heures consécutives avant 16 ans, et de 12 heures de 16 à 18 ans.
Travail de nuit interdit : entre 20 h et 6 h avant 16 ans, entre 22 h et 6 h de 16 à 18 ans.

Ces dispositions ne peuvent faire l'objet d'aucune dérogation. Pour un élève majeur, la durée hebdomadaire ne peut pas dépasser 35 heures, et seul l'élève désigné par le chef d'établissement peut travailler de nuit.

Laissez vides les jours et demi-journées non travaillés. Ces règles sont vérifiées automatiquement d'après la date de naissance de l'élève.

Lundi Matin, début Matin, fin Après-midi, début Après-midi, fin –

Mardi Matin, début Matin, fin Après-midi, début Après-midi, fin –

Mercredi Matin, début Matin, fin Après-midi, début Après-midi, fin –

Jeudi Matin, début Matin, fin Après-midi, début Après-midi, fin –

Vendredi Matin, début Matin, fin Après-midi, début Après-midi, fin –

Samedi Matin, début Matin, fin Après-midi, début Après-midi, fin –

Dimanche Matin, début Matin, fin Après-midi, début Après-midi, fin –

Total de la semaine : 0 h (35 h maximum)

Machines ou travaux réglementés pour un mineur ? * Si oui, une déclaration de dérogation est nécessaire

Précisions sur les horaires (facultatif)

7. Activités confiées (facultatif)

Activités et tâches prévues

8. Assurance responsabilité civile de l'entreprise (facultatif)

Compagnie d'assurance

N° de contrat (police)

Remarques pour le Bureau des Entreprises

🔒 Protection de vos données (RGPD) Aucune donnée n'est conservée sur ce site : les informations saisies sont uniquement transmises par e-mail au Bureau des Entreprises, qui les utilise pour établir la convention de stage dans AGIL, l'application de l'Éducation nationale. Elles ne sont ni enregistrées dans la base du site, ni utilisées à d'autres fins. Conformément au RGPD, vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification et d'effacement auprès du Bureau des Entreprises : bde-lpo-jean-joseph-fourier@ac-dijon.fr.

Je certifie l'exactitude des informations saisies et je suis habilité(e) à faire cette demande pour l'entreprise. * J'accepte que les informations saisies soient transmises par e-mail au Bureau des Entreprises du lycée pour établir la convention de stage. *

Une question sur la convention ? Le Bureau des Entreprises vous répond au 03 86 72 53 10.

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